注意！

硫化鈉作為危險化學(xué)品的一種，常被運用于三廢處理、印染、造紙、表面處理（電鍍）、食品、皮毛羽加工、制鞋等相關(guān)的工藝。在使用不當(dāng)?shù)那闆r下，硫化鈉可與酸反應(yīng)生成大量硫化氫。

要知道，強酸跟硫化鈉反應(yīng)

會釋放出劇毒的硫化氫氣體

其化學(xué)方程式為：

2H++Na2S→2Na++H2S↑

近年來多起涉廢氣環(huán)保設(shè)施“硫化氫氣體中毒事故”的安全事故的一個共同主因是”企業(yè)在廢氣處理設(shè)施運行管理時，違規(guī)使用硫化鈉導(dǎo)致人員傷亡“。同時，事故暴露出涉事企業(yè)追求低成本工藝使用硫化鈉....不少企業(yè)為提高廢氣（酸霧）處理效率，降低成本，使用不符合標(biāo)準(zhǔn)的廢氣處理藥劑硫化鈉，且未準(zhǔn)確辨識尾氣處理工藝使用硫化鈉存在的安全風(fēng)險，未落實有效風(fēng)險管控措施；未針對吸收塔的投料、處置過程制定安全操作規(guī)程，員工投料操作隨意性大。

與此同時，有省市（例如：浙江?。?/span>已經(jīng)明確發(fā)文要求“電鍍企業(yè)（各類涉及表面處理工藝的企業(yè)）停用硫化鈉處理酸性尾氣；對已通過環(huán)境保護設(shè)施竣工驗收且廢氣處理工藝設(shè)計中未包含硫化鈉的，嚴(yán)禁增添使用硫化鈉。”

據(jù)了解，酸性廢氣主要來源有PCB、半導(dǎo)體、電子及光電、冶金廠、酸洗電鍍廠、化工、電解、蓄電池電鍍、制藥、除臭及其它水溶性空氣污染物等生產(chǎn)加工環(huán)節(jié)產(chǎn)生酸性廢氣的企業(yè)。企業(yè)在生產(chǎn)過程中會揮發(fā)產(chǎn)生一定量的酸性廢氣，酸性廢氣的主要污染成份為硝酸、氯化氫、硫酸、鉻酸等。

我們應(yīng)當(dāng)吸取什么教訓(xùn)呢？

1.應(yīng)舉一反三，嚴(yán)格規(guī)范廢氣處理安全操作規(guī)程，嚴(yán)格落實危險化學(xué)品崗前安全培訓(xùn)教育，未取得危險化學(xué)品作業(yè)上崗證的，一律嚴(yán)禁從事危險化學(xué)品作業(yè)。

2.應(yīng)嚴(yán)格落實崗位責(zé)任制和廢氣處理安全操作規(guī)程，在加料口醒目位置增加安全管理看板，張貼安全警示標(biāo)志，設(shè)置24小時無死角監(jiān)控視頻和安全報警、防護裝置，嚴(yán)格規(guī)范個人勞保防護用品的佩戴，并設(shè)置安全監(jiān)護、監(jiān)管人員例行檢查。

3.對類似工藝、裝置可能存在的安全隱患，需進行系統(tǒng)研究分析，從本質(zhì)安全的角度對裝置進行替代或改造升級，如：是否可以找到安全材料替換硫化鈉，控制吸收溶液的pH值范圍；或通過增加改進排氣口、加料口，使人接觸不到有毒有害氣體、液體等。

警鐘長鳴！

引以為鑒！

下面，一起了解下兩起典型事故↓

 

早前報道：2018年8月3日“龍崗1工人違規(guī)操作廢氣塔，不慎中毒身亡”。

事故的直接原因：這起事故就是操作工人在廢氣塔加料過程中，誤將硫化鈉直接加入廢氣塔液體中，在作業(yè)過程中，沒有按照投料的順序，先投放了硫化鈉，硫化鈉遇強酸后瞬間發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生大量硫化氫有毒氣體，導(dǎo)致死者吸入過量硫化氫氣體中毒死亡。

2022年4月17日7時48分許，位于余姚市臨山鎮(zhèn)滄海路1號的余姚市吉宏表面處理有限公司1#廠房2樓東側(cè)車間發(fā)生中毒事故，當(dāng)天造成3人死亡、3人受傷（其中1人在事故報告期后，經(jīng)全力搶救醫(yī)治無效死亡），直接經(jīng)濟損失約628萬元。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等相關(guān)規(guī)定，經(jīng)寧波市政府批準(zhǔn)同意，成立由市應(yīng)急管理局牽頭，市經(jīng)信局、市公安局、市生態(tài)環(huán)境局、市總工會和余姚市政府派員組成的事故調(diào)查組，邀請市檢察院派員參加，同時聘請有關(guān)專家參與事故調(diào)查。寧波市紀(jì)委監(jiān)委成立事故追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組，對有關(guān)地方黨委政府、相關(guān)部門和公職人員履職情況開展審查調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過問詢、查閱資料、檢驗檢測、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，查明了有關(guān)地方黨委政府和相關(guān)部門在監(jiān)管方面存在的問題，總結(jié)分析了事故主要教訓(xùn)，并針對事故暴露出的突出問題，提出了事故防范措施與建議。

事故調(diào)查組認(rèn)定，余姚市吉宏表面處理有限公司“4·17”事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故有關(guān)情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況

1.事故發(fā)生經(jīng)過。4月17日早上，余姚市吉宏表面處理有限公司事故發(fā)生車間的員工陸續(xù)到達車間上班。在廢氣處理區(qū)，吳祖躍、張群生、楊飛、談林蘋、吳永波、段純彪等6人開始維修廢氣吸收處理系統(tǒng)的循環(huán)液輸送泵故障電動機，維修過程中除吳祖躍外，其余人員相繼離開并返回各自工作崗位；負(fù)責(zé)投料的員工談洪高將硫化鈉搬至廢氣處理區(qū)的第一級和第二級酸霧噴淋吸收塔之間，準(zhǔn)備投料。

7時48分許，在未確定酸霧噴淋吸收塔外部循環(huán)吸收液加藥槽內(nèi)溶液酸堿度的情況下，談洪高將大半袋硫化鈉（約15公斤）直接倒入第一級酸霧噴淋吸收塔外部的循環(huán)吸收液加藥槽，槽內(nèi)瞬間沸騰，冒出大量灰色泡狀液體，談洪高當(dāng)即暈倒。在廢氣處理區(qū)的維修人員吳祖躍和在泡酸區(qū)的泡酸工覃樂忠、張群生見狀后立即呼救，并與隨之趕到的楊飛、談林蘋、吳永波、段純彪、阿加阿呷子、施艷芹等6人開展施救。由于施救過程中未采取任何防護措施，導(dǎo)致吳祖躍、楊飛、談林蘋、阿加阿呷子、施艷芹等5人先后暈倒。

2.應(yīng)急處置情況。事故發(fā)生后，寧波市政府、市應(yīng)急管理局和余姚市政府相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)第一時間趕赴現(xiàn)場指揮，組織公安、消防救援、生態(tài)環(huán)境、110指揮中心、120急救中心開展救援處置，事故發(fā)生單位和相關(guān)人員也積極參與和配合救援工作。事發(fā)當(dāng)日上午8時22分開始，被困員工相繼被救出并送往余姚市第四人民醫(yī)院和余姚市人民醫(yī)院救治，其中3人因搶救無效死亡。

余姚市委、市政府第一時間成立“4·17”事故應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組，及時做好善后處置工作，加強與遇難者家屬溝通交流，妥善解決后續(xù)問題。目前，事故發(fā)生單位已與遇難者家屬就賠償金額達成一致并簽訂賠償協(xié)議書和諒解書。

（二）事故發(fā)生單位及事故發(fā)生車間

1.事故發(fā)生單位。余姚市吉宏表面處理有限公司（以下簡稱吉宏表面處理公司），成立于2011年8月16日，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），地址位于余姚市臨山鎮(zhèn)臨浦村工業(yè)功能北區(qū)，法定代表人沈利明，注冊資本30萬元，統(tǒng)一社會信用代碼為913302815805150500，經(jīng)營范圍為鋁件表面處理，塑料制品的制造、加工。

個人合伙經(jīng)營方。吉宏表面處理公司1#廠房2樓東側(cè)車間承租人，先由自然人陳常明承租并獨立開展生產(chǎn)經(jīng)營活動，之后自然人肖興美、王小苗和竺來春等3人相繼入股開始合伙經(jīng)營。事故發(fā)生時由4人合伙經(jīng)營，其中王小苗負(fù)責(zé)車間全面工作，持股25.5%；陳常明負(fù)責(zé)外勤和車間日常生產(chǎn)工作，持股25%；肖興美負(fù)責(zé)會計工作和協(xié)助管理車間日常生產(chǎn)，持股25%；竺來春負(fù)責(zé)財務(wù)管理和原材料采購工作，持股24.5%。4人僅簽訂《四人合伙開辦氧化廠協(xié)議》，未自行申請辦理并取得與生產(chǎn)經(jīng)營相關(guān)證照和資質(zhì)，車間內(nèi)設(shè)備設(shè)施所有權(quán)歸4人共有，所有員工自行招錄和管理。

2.事故發(fā)生車間。自然人陳常明向事故發(fā)生單位吉宏表面處理公司租得位于1#廠房2樓東側(cè)的車間，系自然人陳常明用于獨立開展生產(chǎn)經(jīng)營活動的場所，內(nèi)設(shè)有鋁氧化生產(chǎn)線1條，鋁氧化生產(chǎn)線配套設(shè)有相應(yīng)的廢氣吸收處理系統(tǒng)。

該廢氣吸收處理系統(tǒng)為五級酸霧噴淋吸收塔，第一、二、三級塔布置在1#廠房2樓東側(cè)車間內(nèi)的廢氣處理間，第四、五級塔布置在3樓樓頂。每一級酸霧噴淋吸收塔外部均配有循環(huán)吸收液加藥槽，用于添加輔料。事故發(fā)生位置位于廢氣處理間內(nèi)的第一級酸霧噴淋吸收塔循環(huán)吸收液加藥槽旁邊。

3.事故發(fā)生單位和事故發(fā)生車間的關(guān)系。2019年9月15日，吉宏表面處理公司與陳常明簽訂《車間承包協(xié)議》（協(xié)議一年一簽），將車間使用權(quán)出租給陳常明，租賃協(xié)議中約定生產(chǎn)、安全管理、員工招錄、工資發(fā)放等日常生產(chǎn)經(jīng)營活動均由承租方自行負(fù)責(zé)，實行獨立經(jīng)營核算，從事鋁氧化的生產(chǎn)經(jīng)營，每年上交車間租賃費、水電費、蒸汽費、管理費等費用。陳常明自購生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施，對外以吉宏表面處理公司名義（借用吉宏表面處理公司所有證照，包括營業(yè)執(zhí)照、排污許可證等）從事生產(chǎn)經(jīng)營活動和各種業(yè)務(wù)往來。

（三）事故發(fā)生單位環(huán)保審批情況

2001年8月7日，沈利明在自有廠房內(nèi)（余姚市臨山鎮(zhèn)滄海路1號）注冊成立余姚市吉宏電鍍有限公司；2011年8月16日，沈利明又在該廠房內(nèi)新注冊成立余姚市吉宏表面處理有限公司。兩家公司同一法定代表人，土地及廠房所有權(quán)人為余姚市吉宏電鍍有限公司。

2011年10月，吉宏表面處理公司委托寧波市環(huán)境保護科學(xué)研究設(shè)計院編制《余姚市吉宏表面處理有限公司年產(chǎn)1億件鋁件表面處理生產(chǎn)項目建設(shè)項目環(huán)境影響報告表》（項目編號：HPB20111038）。同年12月21日，取得余姚市環(huán)境保護局批復(fù)（余環(huán)建〔2011〕473號），同意建設(shè)10條鋁氧化生產(chǎn)線（包含20臺直立逆流酸霧塔）。

2014年10月，吉宏表面處理公司以承租戶自行建設(shè)的生產(chǎn)線和自行購買的生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施投入試生產(chǎn)（試運行）。同年12月，再次委托寧波市環(huán)境保護科學(xué)研究設(shè)計院編制《余姚市吉宏表面處理有限公司年產(chǎn)1億件鋁件表面處理生產(chǎn)項目建設(shè)項目環(huán)境影響補充說明》（項目編號：HPB20141110）。

2015年6月25日，由余姚市環(huán)境保護監(jiān)測站對吉宏表面處理公司的“年產(chǎn)1億件鋁件表面處理生產(chǎn)項目‘三同時’竣工驗收”項目進行建設(shè)項目環(huán)境保護設(shè)施竣工驗收監(jiān)測。監(jiān)測通過后，于7月16日出具《建設(shè)項目環(huán)境保護設(shè)施竣工驗收監(jiān)測報告表》（余環(huán)測字〔2015〕第069號）。

2015年11月4日，吉宏表面處理公司的“年產(chǎn)1億件鋁件表面處理生產(chǎn)項目”通過余姚市環(huán)境保護局的建設(shè)項目竣工環(huán)境保護驗收申請（環(huán)驗〔2015〕150號），最終項目建設(shè)有鋁氧化生產(chǎn)線7條，廢氣處理設(shè)施7套、廢水處理設(shè)施1套。

2019年11月13日，吉宏表面處理公司再次以承租戶自行建設(shè)的生產(chǎn)線和自行購買的生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施通過生態(tài)環(huán)境部門審批，領(lǐng)取《排污許可證》（發(fā)證單位：寧波市生態(tài)環(huán)境局余姚分局；證書編號：913302815805150500001P；行業(yè)類別：金屬表面處理及熱加工；有效期限：自2019年11月13日起至2022年11月12日止）。

（四）事故發(fā)生單位安全現(xiàn)狀評價情況

2019年11月，受吉宏表面處理公司委托，山東海普安全環(huán)保技術(shù)股份有限公司對其危險化學(xué)品使用項目（鋁氧化）進行安全現(xiàn)狀評價。2019年12月19日，出具《余姚市吉宏表面處理有限公司危險化學(xué)品使用項目（鋁氧化）安全現(xiàn)狀評價報告（備案稿）》（檔案編號：海普〔2019〕寧安-034，以下簡稱安評報告）。

（五）事故發(fā)生車間生產(chǎn)工藝

鋁件先后進行脫脂去油、清洗、化學(xué)拋光、清洗、陽極氧化、清洗、著色、清洗、封閉、清洗、烘干成品包裝等工序，制成帶有顏色的鋁制品。其中化學(xué)拋光工序是將鋁件放入化拋槽中，采用三酸化拋（硝酸：硫酸：磷酸=1：2：7）;陽極氧化工序是將鋁件在10-20%的硫酸電解液中通電進行陽極氧化處理。化學(xué)拋光和陽極氧化工序中會產(chǎn)生酸性廢氣（包含硫酸霧、氮氧化物〔硝酸霧〕、磷酸霧）。

（六）事故發(fā)生車間廢氣吸收處理系統(tǒng)

廢氣吸收處理系統(tǒng)于2014年與鋁氧化生產(chǎn)線同步建設(shè)、安裝。環(huán)評要求從源頭上減少酸性廢氣產(chǎn)生，對酸性廢氣采用酸霧噴淋塔處理工藝進行治理。治理流程：在產(chǎn)生酸性廢氣的槽體側(cè)邊加裝吹吸風(fēng)裝置、頂上安裝吸風(fēng)罩，將逸出的酸性廢氣送入酸霧噴淋吸收塔，采用堿噴淋處理工藝處理，再通過高于15米的排氣筒排放。在排污許可證和環(huán)評報告中明確“酸堿廢氣凈化設(shè)施”對應(yīng)的污染防治設(shè)施工藝為“噴淋塔中和工藝”，用于鋁件化學(xué)氧化生產(chǎn)線的主要原輔料：封閉劑、磷酸、硫酸、氫氧化鈉、脫脂劑、硝酸、著色劑。 

建設(shè)項目環(huán)境保護設(shè)施竣工驗收時廢氣處理工藝：氧化槽產(chǎn)生的酸性廢氣（硫酸霧）被引風(fēng)機引入第一級酸霧噴淋吸收塔，經(jīng)一級酸霧噴淋吸收塔處理，直接排放；化拋槽產(chǎn)生的酸性廢氣（包含硫酸霧、氮氧化物〔硝酸霧〕、磷酸霧）被引風(fēng)機引入第二級酸霧噴淋吸收塔，酸性廢氣經(jīng)過相連的第二、三、四、五級酸霧噴淋吸收塔處理，通過三樓樓頂排放桶排放。“噴淋塔中和工藝”中使用原輔料為氫氧化鈉。

發(fā)生事故時廢氣處理工藝：化拋槽和氧化槽產(chǎn)生的酸性廢氣（包含硫酸霧、氮氧化物〔硝酸霧〕、磷酸霧）同時被引風(fēng)機引入第一級酸霧噴淋吸收塔，酸性廢氣經(jīng)過改造后相互連通的五級酸霧噴淋吸收塔處理，通過三樓樓頂排放桶排放。“噴淋塔中和工藝”中使用原輔料為氫氧化鈉和硫化鈉，其中硫化鈉如遇未被中和的酸性溶液會產(chǎn)生硫化氫。

（七）事故現(xiàn)場勘察情況

吉宏表面處理公司1#廠房2樓用隔墻分隔成東西2個車間，“4·17”較大中毒事故發(fā)生在用于鋁氧化表面處理的1#廠房2樓東側(cè)車間。

事故發(fā)生車間通過東南角的樓梯間進出，入口左側(cè)為貨梯間。事故發(fā)生車間被分隔成廢氣吸收處理系統(tǒng)、鋁氧化表面處理流水線和待處理鋁件臨時存放與上、下掛架操作等3個區(qū)域，其中沿北、西和南墻的部分區(qū)域用鋁塑板分隔布置了廢氣吸收處理系統(tǒng)與鋁氧化表面處理流水線區(qū)域，兩者之間用有機玻璃板分隔，靠北墻側(cè)留有一道用于敷設(shè)水、電、廢氣總管等管線的缺口。鋁氧化表面處理流水線和廢氣吸收處理系統(tǒng)的設(shè)備設(shè)施安裝區(qū)域樓面被整體墊高500毫米，其余區(qū)域鋪設(shè)了花崗巖地磚。

廢氣吸收處理系統(tǒng)區(qū)域（7700×6800毫米）沿事故發(fā)生車間北墻東側(cè)布置。鋁氧化生產(chǎn)流水線從北墻西側(cè)和西墻北側(cè)呈倒“L”型布置，鋁件氧化后的著色和封閉區(qū)域沿墻布置在事故發(fā)生車間的西南角。

廢氣吸收處理系統(tǒng)區(qū)域的南側(cè)隔板上設(shè)有1600×2000毫米的出入口。沿北墻7700×4100毫米的區(qū)域樓面被整體墊高500毫米，布置了廢氣吸收處理系統(tǒng)的第一、第二和第三級酸霧噴淋吸收塔（以下簡稱吸收塔）和配套循環(huán)吸收液加藥槽（以下簡稱加藥槽）等設(shè)備設(shè)施，地面全部鋪設(shè)了塑料格子板，未墊高區(qū)域地面鋪設(shè)了花崗巖地磚。

沿北墻從西到東依次一字串聯(lián)排列布置了第一、第二和第三級吸收塔（Φ1200×4100毫米）。三臺吸收塔的加藥槽（1050×300×600毫米，其中第一級加藥槽的加料口為300×150毫米）整體焊接在吸收塔下部北側(cè)，加藥槽與北墻之間通道寬400毫米，該通道沿塑料格子板地面敷設(shè)了加藥槽的補水總管、排污總管、循環(huán)吸收液的液下泵電源線。第一與第二級吸收塔間距200毫米。第二與第三級吸收塔間距800毫米，為加藥槽操作的進出通道。第三級吸收塔與東墻相距1000毫米。

廢氣吸收處理系統(tǒng)在役的1#引風(fēng)機布置在第一、第二級吸收塔南側(cè)，1#引風(fēng)機與第一級吸收塔之間有1臺閑置的引風(fēng)機。

車間三樓頂由東南角樓梯間通過鋼梯進出，沿樓頂東側(cè)自北向南依次一字排列布置了2#引風(fēng)機、第四和第五級吸收塔，廢氣排放桶位于第五級吸收塔的東南側(cè)、樓頂南側(cè)靠近中部區(qū)域，第五級吸收塔頂與排放桶之間用Φ600毫米塑料管連接。

吸收塔為三段填料塔，噴淋吸收液通過塔下部開設(shè)的孔洞回流到加藥槽內(nèi)循環(huán)使用。各個加藥槽均在側(cè)面上部設(shè)有補充水管道和閥門，底部有閥門與排污管道相連。各個加藥槽內(nèi)原均設(shè)有液位控制浮球，現(xiàn)只有第一級吸收塔的加藥槽液位控制浮球在位，其余均已損壞拆除。

廢氣吸收處理系統(tǒng)的各級吸收塔、連接管道、排放筒等設(shè)備設(shè)施均為塑料材質(zhì)。

（八）檢測檢驗情況

1.現(xiàn)場酸堿性檢測。2022年4月18日，用PH試紙現(xiàn)場檢測各加藥槽內(nèi)循環(huán)吸收液的酸堿性，其中第一級加藥槽內(nèi)有高500毫米的循環(huán)吸收液，PH試紙測試顯紅色，PH值為1左右，液體呈酸性，其余4個加藥槽PH試紙測試均顯黑色，液體呈堿性。

2.吸收液取樣檢測。2022年4月18日，余姚市生態(tài)環(huán)境保護綜合行政執(zhí)法隊對第一級至第五級吸收塔加藥槽的循環(huán)吸收液取樣，由余姚市環(huán)境保護監(jiān)測站檢測分析（報告編號：余環(huán)監(jiān)〔2022〕水字第068號），結(jié)果如下表：

3.現(xiàn)場遺留的硫化鈉含量檢測?，F(xiàn)場提取遺留在第一與第二級吸收塔之間的半袋硫化鈉（約10公斤）樣品約200克，外觀為棕紅色片狀固體，委托寧波海關(guān)技術(shù)中心檢測（報告編號：HG2200000309，檢測日期2022-04-21至2022-04-24），檢測結(jié)果硫化鈉含量為60.4%（質(zhì)量分?jǐn)?shù)）。

4.死者尸體血液硫離子含量檢測。2022年4月22日，委托安徽省清析檢測技術(shù)有限公司（檢測檢驗機構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定證書編號：211221341799，有效期至2027年3月3日）對3名事故死者楊飛、談洪高和吳祖躍的血液（各約5毫升）中硫含量進行鑒定，該公司出具的《技術(shù)鑒定報告》（皖清析〔2022〕析鑒字第0424004號）顯示，3人血液中硫離子含量分別為0.0057微摩爾/毫升、0.0092微摩爾/毫升、0.0134微摩爾/毫升。

5.死者尸體血液酸堿度、動脈氧分壓和碳氧血紅蛋白（COHb）檢測。2022年4月19日，中國科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院對死者血樣進行了檢驗，結(jié)果如下表：

二、事故直接原因

事故調(diào)查組通過事故現(xiàn)場勘查、取樣比對、技術(shù)鑒定和人員問詢，并邀請浙江省應(yīng)急管理科學(xué)研究院等單位專家對事故進行技術(shù)分析，結(jié)合公安機關(guān)調(diào)查結(jié)果，排除了他殺、一氧化碳中毒、觸電等可能導(dǎo)致事故發(fā)生的因素，經(jīng)過綜合分析后認(rèn)定事故直接原因為：事故發(fā)生單位私自改變廢氣處理工藝，違規(guī)使用硫化鈉。作業(yè)人員在未確定酸堿度情況下將大半袋硫化鈉（約15公斤）直接倒入第一級酸霧噴淋吸收塔外部含有強酸性溶液的循環(huán)吸收液加藥槽，發(fā)生化學(xué)反應(yīng)后瞬間產(chǎn)生大量硫化氫，在吸入高濃度硫化氫氣體后引發(fā)中毒。車間其他人員在未采取任何防護措施的情況下盲目開展施救，導(dǎo)使事故傷亡擴大。

三、事故發(fā)生單位和有關(guān)方主要問題

經(jīng)調(diào)查，查明事故發(fā)生單位和相關(guān)方存在的主要問題如下：

（一）吉宏表面處理公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實

違反《中華人民共和國市場主體登記管理條例》第三十七條和《中華人民共和國行政許可法》第九條規(guī)定，違規(guī)向事故發(fā)生車間個人合伙經(jīng)營方出借營業(yè)執(zhí)照和排污許可證；違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條規(guī)定，未按規(guī)定對車間承租方安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理；未定期開展安全檢查，未及時發(fā)現(xiàn)承租方（個人合伙經(jīng)營人）擅自改變環(huán)評報告和排污許可證明確的廢氣處理工藝、增加?；妨蚧c作為處理酸性廢氣的原輔料、無安全生產(chǎn)規(guī)章制度和未制定操作規(guī)程等問題。

（二）個人合伙經(jīng)營方非法違法經(jīng)營

違反《中華人民共和國市場主體登記管理條例》第三條、《中華人民共和國環(huán)境保護法》第四十五條和《排污許可管理條例》第六條規(guī)定，未依法向主管部門申請取得營業(yè)執(zhí)照和排污許可證，借用他人營業(yè)執(zhí)照和排污許可證從事經(jīng)營活動；違反《排污許可管理條例》第二十一條、第二十二條規(guī)定，未按規(guī)定要求記錄污染防治設(shè)施運行情況，未如實向?qū)徟块T提交排污許可證執(zhí)行報告；違反《排污許可管理條例》第十五條、第十七條規(guī)定，未按排污許可證規(guī)定的要求運行和維護污染防治設(shè)施，擅自改變廢氣處理工藝，增加用于處理廢氣的原輔料硫化鈉，產(chǎn)生新的污染物；違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三條、第四條、第二十一條和第二十八條等規(guī)定，未有效落實安全生產(chǎn)管理責(zé)任，安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全生產(chǎn)操作規(guī)程、隱患排查治理、安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、事故應(yīng)急預(yù)案和演練等安全保障嚴(yán)重缺失。

四、地方黨委政府及有關(guān)部門和單位主要問題

經(jīng)調(diào)查，查明地方黨委政府及有關(guān)部門和單位存在的主要問題如下：

（一）地方黨委政府屬地監(jiān)管不到位

1.余姚市。組織安全生產(chǎn)大檢查大整治工作不細(xì)實，針對電鍍（表面處理）行業(yè)長期存在的“一企多租”“一證多用”及由此引發(fā)的問題未引起足夠重視，“散亂污”行業(yè)整治提升工作不夠深入；組織工業(yè)企業(yè)風(fēng)險普查工作不扎實，任務(wù)落實情況督查考核不到位，未按要求做到應(yīng)普盡普；對被列入2022年第一批安全生產(chǎn)重點關(guān)注區(qū)域的臨山鎮(zhèn)及有關(guān)部門落實安全生產(chǎn)責(zé)任指導(dǎo)督促不到位。

2.臨山鎮(zhèn)。安全生產(chǎn)責(zé)任體系建設(shè)不完善，鎮(zhèn)安委會、安委辦統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用發(fā)揮不明顯，對應(yīng)急、環(huán)保等行業(yè)和主管部門的安全生產(chǎn)監(jiān)管工作統(tǒng)籌不夠。部署落實安全生產(chǎn)“除險保安”大排查大整治開展不力，未按要求完成企業(yè)自查、政府檢查和隱患整改3個100%要求，對事發(fā)單位安全檢查流于形式、走過場，未能及時發(fā)現(xiàn)長期存在的安全隱患；被列入2022年第一批安全生產(chǎn)重點關(guān)注區(qū)域后，對企業(yè)傳導(dǎo)安全生產(chǎn)責(zé)任的壓力不夠，督促企業(yè)開展自查自糾力度不夠。

（二）余姚市生態(tài)環(huán)境主管部門對排污單位失察失管

對排污單位排污許可事后監(jiān)管不到位，對污染防治設(shè)施運行和維護監(jiān)督檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)排污單位擅自改變廢氣處理工藝并產(chǎn)生新的污染物。

（三）余姚市應(yīng)急管理部門行業(yè)監(jiān)管不到位

對本行政區(qū)域內(nèi)表面處理等?；肥褂脝挝坏陌踩a(chǎn)監(jiān)督管理不力。統(tǒng)籌指導(dǎo)臨山鎮(zhèn)安全生產(chǎn)“除險保安”工作不力，未對臨山鎮(zhèn)被列入重點關(guān)注區(qū)域存在的短板問題整改進行嚴(yán)格督導(dǎo)。未認(rèn)真核查本轄區(qū)危險化學(xué)品使用企業(yè)排摸情況，未及時發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生單位長期使用硫化鈉等危險化學(xué)品安全隱患。 

（四）安評機構(gòu)安全評價與事實嚴(yán)重不符

2019年11月，山東海普安全環(huán)保技術(shù)股份有限公司對吉宏表面處理有限公司危險化學(xué)品使用項目（鋁氧化）開展安全現(xiàn)狀評價時，安全條件檢查不全面、不深入；未將廢氣吸收處理系統(tǒng)納入安全評價范圍，未對氫氧化鈉使用現(xiàn)狀開展安全評價，未辨識出使用危化品硫化鈉存在的風(fēng)險隱患；對企業(yè)建立相關(guān)安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理制度和操作規(guī)程等情況評價與事實嚴(yán)重不符。

五、對責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議

（一）涉嫌構(gòu)成犯罪人員

1.談洪高，男，事故發(fā)生車間員工，涉嫌重大責(zé)任事故罪，因事故中死亡，建議免于追究刑事責(zé)任。

2.沈利明，男，余姚市吉宏表面處理有限公司法定代表人、董事長、總經(jīng)理，2022年4月21日被余姚市公安局采取指定監(jiān)視居住強制措施。涉嫌重大責(zé)任事故罪，由司法機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

3.王小苗，男，1#廠房2樓東側(cè)車間個人合伙經(jīng)營方合伙人之一，負(fù)責(zé)車間全面工作，2022年4月21日被余姚市公安局采取監(jiān)視居住強制措施。涉嫌重大責(zé)任事故罪，由司法機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

4.陳常明，男，1#廠房2樓東側(cè)車間個人合伙經(jīng)營方合伙人之一，負(fù)責(zé)車間外勤工作和日常生產(chǎn)管理工作，2022年4月21日被余姚市公安局采取監(jiān)視居住強制措施。涉嫌重大責(zé)任事故罪，由司法機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

（二）事故有關(guān)單位及人員

1.吉宏表面處理公司。違規(guī)出借證照，未對承租人的安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未定期進行安全檢查并及時發(fā)現(xiàn)安全問題，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門依法給予行政處罰。

2.焦單武。安全生產(chǎn)管理員，負(fù)責(zé)吉宏表面處理公司日常安全生產(chǎn)工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門依法給予行政處罰。

3.山東海普安全環(huán)保技術(shù)股份有限公司。出具的評價報告與當(dāng)時實際情況嚴(yán)重不符，報告結(jié)論定性嚴(yán)重偏離客觀實際，違反了《安全評價檢測檢驗機構(gòu)管理辦法》第二十二條第一款第五項規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門依法給予行政處罰。

對于事故相關(guān)責(zé)任單位和人員涉及違法建設(shè)、違規(guī)存放?；贰⑦`法銷售?；芳斑`反其他法律法規(guī)行為，建議移送有關(guān)主管部門進一步調(diào)查并依法作出處理。

（三）政府部門及公職人員

對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關(guān)部門等公職人員在履職方面存在的問題，事故調(diào)查組按照《關(guān)于在較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查中加強協(xié)作配合的通知》（甬紀(jì)辦〔2021〕21號）相關(guān)要求，移交市紀(jì)委市監(jiān)委事故追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組依規(guī)依紀(jì)依法組織開展審查調(diào)查，對有關(guān)人員的黨政紀(jì)處分，由市紀(jì)委市監(jiān)委依規(guī)依紀(jì)依法作出處理。    

責(zé)成臨山鎮(zhèn)人民政府向余姚市人民政府作出深刻書面檢查，并抄送余姚市安委辦。

責(zé)成余姚市人民政府向?qū)幉ㄊ腥嗣裾鞒錾羁虝鏅z查，并抄送寧波市安委辦。

六、事故防范和整改措施

“4·17”事故的發(fā)生，充分暴露出相關(guān)責(zé)任單位安全意識淡薄、主體責(zé)任缺失、監(jiān)管執(zhí)法不到位等問題。為深刻吸取事故教訓(xùn)，堅決防范化解重大風(fēng)險，確保不再發(fā)生類似生產(chǎn)安全責(zé)任事故，針對事故暴露出的問題，提出以下防范整改措施建議：

（一）夯實黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制

各級黨委政府要認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的一系列重要批示指示精神，牢固樹立安全發(fā)展理念，強化紅線意識和底線思維，嚴(yán)格落實國務(wù)院安委會《關(guān)于進一步強化安全生產(chǎn)責(zé)任落實 堅決防范遏制重特大事故的若干措施》、省委辦公廳省政府辦公廳25條實施意見和市委辦公廳市政府辦公廳29條實施意見，按照地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定有關(guān)要求，進一步健全落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，形成各級黨政主要負(fù)責(zé)人親力親為、靠前協(xié)調(diào)，其他班子成員認(rèn)真履行各自崗位安全職責(zé)，相互協(xié)調(diào)、相互支持、齊抓共管的責(zé)任體系，充分發(fā)揮在本地區(qū)總攬全局、協(xié)調(diào)各方的領(lǐng)導(dǎo)作用，及時研究解決安全生產(chǎn)重大問題，把安全生產(chǎn)工作抓實抓細(xì)抓好，尤其要針對“4·17”事故暴露出的問題，舉一反三查找工作漏洞，切實解決習(xí)慣性“以會議落實會議、以文件落實文件、以講話落實講話”，安全生產(chǎn)研究和檢查工作浮于表面的實際問題；要進一步厘清應(yīng)急、環(huán)保等部門之間的安全生產(chǎn)監(jiān)管邊界，層層壓實安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任。

（二）扎實有效推進重點行業(yè)領(lǐng)域?qū)ｍ椪?/span>

各地要結(jié)合安全生產(chǎn)“除險保安”大排查大整治工作，加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加快推進三類“園區(qū)、企業(yè)、設(shè)施”安全生產(chǎn)專項整治行動，加快“三類園區(qū)”整合提升，推動園區(qū)管理主體督促入駐企業(yè)開展安全隱患排查和整治，督促“三類園區(qū)”企業(yè)開展?；肥褂脤ｍ椗挪橹卫?；加快完成“廠中廠”“租賃廠房”涉及危化品使用等隱患專項整治，深入開展電鍍、鋁氧化企業(yè)以及重點環(huán)保設(shè)施企業(yè)安全生產(chǎn)全覆蓋檢查，推動“騰籠換鳥”，及時關(guān)停不符合產(chǎn)業(yè)政策和排放不達標(biāo)、環(huán)境風(fēng)險大的電鍍（鋁氧化）企業(yè)，強化“三廢”處理運行管理，推進生產(chǎn)廢水處理、廢氣處理實現(xiàn)PH值自動調(diào)節(jié)控制加藥方工藝。

各級各有關(guān)行業(yè)及主管部門要按照“三管三必須”和“誰審批誰負(fù)責(zé)”原則，加強事前、事中、事后監(jiān)管力度，強化部門聯(lián)合，加大精細(xì)化執(zhí)法檢查力度，堅決打擊以租賃、承包等形式規(guī)避買賣、出租、出借或者以其他形式轉(zhuǎn)讓排污許可證和營業(yè)執(zhí)照等違法行為，杜絕行業(yè)長期存在的弊病。對漠視風(fēng)險、隱患嚴(yán)重、整改不力的企業(yè)，加大事故前違法犯罪行為打擊力度，強化行刑銜接，依法從嚴(yán)從重查處，堅決遏制同類事故再次發(fā)生。

（三）加快地方標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范推廣使用

為進一步提高使用?；饭I(yè)企業(yè)的生產(chǎn)工藝、設(shè)施設(shè)備、現(xiàn)場作業(yè)等安全技術(shù)要求，各地各有關(guān)部門要加大《使用危險化學(xué)品工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)基本規(guī)范》（浙江省寧波市地方標(biāo)準(zhǔn)DB3302/T 1124-2021）宣貫力度，加快全面推廣應(yīng)用，及時指導(dǎo)督促企業(yè)對照基本規(guī)范要求開展隱患排查整改工作。尤其是要推進涉危企業(yè)不應(yīng)使用應(yīng)當(dāng)淘汰的危及生產(chǎn)安全的工藝、設(shè)備；推進使用酸性物質(zhì)進行物品表面處理的涉危企業(yè)不應(yīng)使用硫化鈉等含硫處理劑處理工業(yè)廢氣等規(guī)范要求落地見效。

（四）強化企業(yè)主體責(zé)任有效落實

各地各有關(guān)部門要督促各生產(chǎn)經(jīng)營單位進一步提高對安全生產(chǎn)工作重要性的認(rèn)識，牢固樹立依法生產(chǎn)經(jīng)營意識，大力推進安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，依靠科技進步提升企業(yè)本質(zhì)安全水平；建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強對作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)和應(yīng)急演練，加大對安全生產(chǎn)資金、物資、技術(shù)、人員的投入保障力度；加強風(fēng)險辨識，嚴(yán)格落實隱患排查治理制度和安全環(huán)保“三同時”制度；嚴(yán)禁將生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所、設(shè)備發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件、相應(yīng)資質(zhì)的單位或個人。加強對承包、承租單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，明確各方安全生產(chǎn)責(zé)任，嚴(yán)防出現(xiàn)安全生產(chǎn)協(xié)議“甩鍋”現(xiàn)象，致使安全管理邊界出現(xiàn)“真空地帶”。嚴(yán)格環(huán)評和安評等中介機構(gòu)監(jiān)管，強化中介機構(gòu)誠信建設(shè)，嚴(yán)厲懲處違法違規(guī)行為。